Fordeler ved egenmåling og egenkontroll

Det tar flere dager å oppnå full behandlingseffekt av warfarin og det er derfor viktig å måle PT-INR hyppig i starten av behandlingen:

  • Vanligvis daglig så lenge pasienten er innlagt
  • Når pasienten er stabilisert er anbefalt hyppighet (20):
    • Hver 4. uke (stabile pasienter)
    • Hver 2. uke (mer ustabile pasienter)
    • Ukentlig: 85 % av pasientene holder seg innenfor terapeutisk intervall ved ukentlig måling, mot kun 50 % ved månedlig måling(18)

Dersom pasienten må bruke mye tid for å komme til lege eller laboratorium for å få målt PT-INR, vil selvfølgelig hyppigere målinger bety mer stress, mer tid borte fra jobb, økte reiseutgifter og totalt sett påvirke livskvaliteten negativt. For de fleste pasienter er det ikke et gjennomførbart alternativ å få målt PT-INR hos fastlege hver uke, men mange av disse vil kunne læres opp til å utføre målingene på egen hånd hjemme. De vil da kunne utføre hyppigere målinger og få bedre kontroll med sin PT-INR uten at dette innebærer noen ekstra belastning. Pasienter som utfører egenkontroll rapporterer økt livskvalitet både medisinsk og personlig.

Pasienter som har fått riktig og god opplæring i egenkontroll, har ingen problemer med å gjennomføre PT-INR-målinger med pålitelige resultater. Mange vil også, etter avtale med sin fastlege, utføre medikamentdoseringen selv(3). For disse pasientene er egenkontroll kostnadseffektivt og gir resultater som er minst like gode som standard INR-testing ved spesialiserte klinikker(1, 2, 4-7).

Modell 3: Egenkontroll

Vis alle | Skjul alle
Modell 3a: Egenmåling

Mange pasienter kan, etter riktig og god opplæring, teste sin egen INR hjemme eller på reise. Pasienten tar over ansvaret for å måle INR, mens ansvaret for dosering fortsatt ligger hos den behandlende legen. Dette er den vanligste modellen for hjemmemåling.

  • Små, bærbare apparater kan måle INR med kun en liten dråpe kapillært blod (16)
    • Batteridrevne modeller som CoaguChek®XS, er nøyaktige(16) og godkjent for hjemmemåling av FDA
  • PST (Patient Self Testing) og PSM (Patient Self Monitoring) anbefales fremfor poliklinisk INR-monitorering for warfarinbehandlede pasienter som er motivert og som kan vise den nødvendige kompetanse for egenkontroll(17)

  • Fordeler ved egenmåling:
    • Reduserte kostnader og praktiske utfordringer som følge av hyppige legebesøk(16)
    • Bedre kontroll med antikoagulasjonsbehandlingen(18); økt tid i terapeutisk intervall (TTR)(17)
    • Forbedret helsemessig gevinst(18); signifikant reduksjon i tromboemboliske hendelser(19)

Se siden for pasientuttalelser for å finne ut hva pasienter selv mener om egenmåling

Modell 3b: Egenkontroll

Etter ytterligere opplæring kan en del pasienter utføre både PT-INR-målinger og også overta ansvaret for å dosere warfarin selv. I Tyskland er det f.eks. over 160 000 pasienter som både måler og doserer selv. I Norge er tallet foreløpig på ca. 1500 pasienter, og det kan vises til svært overbevisende resultater, f.eks. fra egenkontrollprosjektet i Helse-Nord(21). Pasientene har selvsagt fortsatt kontakt med sin fastlege, og kan rådføre seg med denne eller ev. opplæringsansvarlig helsepersonell ved behov. 

Kliniske fordeler

Studier viser at egenkontroll av PT-INR gjør oral antikoagulasjonsbehandling mer effektiv:

  • Umiddelbare INR-resultater med eventuell beslutning om dosejustering
  • Signifikant forbedring av behandlingskvalitet, bedre terapijustering og mindre variasjon i INR(8).
  • Økt tid i terapeutisk intervall, og følgelig en reduksjon av alvorlige blødninger, tromboemboliske hendelser og mortalitet (2, 6-10).

Reduksjon i relativ risiko for pasienter på egenmåling (PST) og egenkontroll (PSM) vs. standard oppfølging.

PST viser en signifikant reduksjon på 19% i mortalitet, blødninger (44%) og tromboemboliske komplikasjoner (43%) vs. standard oppfølging. PSM gir enda større reduksjon i mortalitet og tromboemboliske hendelser (2).

  • Redusert antall og lengde på sykehusinnleggelser (11)
  • Ikke avhengig av lands- og produsentspesifikke reagenser
  • Større sikkerhet ved endret levesett (3)
  • Kostnadsbesparelse for helsevesenet på lang sikt er bevist (12,13)


Fordeler for pasienten

Der er flere fordeler ved egenkontroll som for mange vil gi en signifikant forbedring av livskvaliteten.

  • Pasientene blir mer uavhengige. De kan f.eks. måle INR når som helst og hvor som helst det passer best, og det blir mye enklere når de er på reise (4,14)
  • Pasientene får mer kunnskap og føler seg mer involvert i egen behandling. Dette øker bevissthet og etterlevelse av behandlingen (15)
  • Prøvetaking fra finger gir minimal smerte og krever mindre blod enn venøs prøvetaking: kun en liten dråpe direkte fra fingertuppen er nok.
Fordeler for helsepersonell
  • Ingen venøs blodprøvetaking kreves: INR måles med en liten dråpe kapillært blod, og resultatet er tilgjengelig innen ett minutt. Ev. doseendringer kan formidles umiddelbart
  • Alt kan utføres i samme konsultasjon: Ingen tid mistes på å sende inn prøver og vente på svar. Færre konsultasjoner kreves, og administrasjonskostnader reduseres
  • INR-målingene gjøres alltid med samme instrument eller instrument-familie. Resultatene påvirkes ikke av at ulike metoder og reagenser brukes (10). Resultatet kan direkte sammenlignes med tidligere resultater, og eventuelle endringer er lettere å vurdere.
Referanser

1. Lind SE, Pearce LA, Feinberg WM, Bovill EG. Clinically significant differences in the International Normalized Ratio measured with reagents of different sensitivities. SPAF Investigators. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10:215-227.
2. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.
3. 
Ansell J, Jacobson A, Levy J, Voller H, Hasenkam JM. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int J Cardiol 2005; 99:37-45.
4. 
Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.
5. 
Voller H, Glatz J, Taborski U, Bernardo A, Dovifat C, Heidinger K. Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186.
6. 
Sawicki PT, Glaser B, Kleespies C, et al. Self-management of oral anticoagulation: long-term results. J Intern Med 2003; 254:515-516.
7. 
Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, et al. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev; 4:CD003839.
8. 
Koertke H, Minami K, Boethig D, et al. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement. Circulation 2003; 108 Suppl 1:II75-78.
9. 
Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A, et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 142:1-10.
10. 
Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an anticoagulation clinic with usual medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs. Arch Intern Med 1998; 158:1641-1647.
11. 
Koertke H, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R. INR self-management following mechanical heart valve replacement. J Thromb Thrombolysis 2000; 9 Suppl 1:S41-45.
12. 
Anderson DR, Harrison L, Hirsh J. Evaluation of a portable prothrombin time monitor for home use by patients who require long-term oral anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1993; 153:1441-1447.
13. 
Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost-effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Hemost 1999; 25:103-107.
14. 
Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. Jama 1999; 281:145-150.
15. Diehm C. [Self-management of anticoagulation therapy]. MMW Fortschr Med 2005; 147:34-36.
16. 
Bloomfield HE et al (2011) Ann Int Med 154:472-482
17. 
Guyatt et al (2012). Chest 141:7S-47S
18. 
Levi et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542
19. 
Heneghan et al (2012). Lancet 379:292-293
20. 
Phillips KW, Ansell J. Outpatient management of oral vitamin K antagonist therapy: defining and measuring high-quality management. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6:57-70
21. http://www.indremedisineren.no/2013/03/egenkontroll-av-antikoagulasjonsbehandling-erfaringer-fra-universitetssykehuset-nord-norge/

33. Woods, K., Douketis, J.D., Schnurr, T., Kinnon, K., Powers, P. et al. (2004). Patient preferences for capillary vs. venous INR determination in an anticoagulation clinic: a randomized controlled trial. Thromb Res 114(3), 161-165.