Oral antikoagulasjonsbehandling

Orale antikoagulasjonsmidler, også kalt vitamin-K-antagonister (VKA), blir brukt til å forebygge dannelse/økning av blodpropper. De hemmer enzymene vitamin-K-epoksid reduktase og vitamin-K- reduktase. Disse enzymene kreves for kjemisk reduksjon av oksidert vitamin-K. (1)

Relevante indikasjoner for oral antikoagulasjonsbehandling

Selv om hemostase er nødvendig for å overleve, er patologisk dannelse av blodpropper, eller tromboser, en betydelig helserisiko. De viktigste indikasjonene for at en pasient blir satt på en behandling med VKA er følgende (1, 2-4):

  • Mekaniske hjerteklaffer
  • Atrieflimmer
  • Venøs tromboembolisme, dvs. dyp venetrombose eller lungeemboli
  • Hjerteinfarkt
  • Akutt iskemisk hjerneslag

Orale antikoagulasjonsmidler er effektiv for primær og sekundær forebygging av venøs tromboembolisme; for forebygging av systemisk embolisme hos pasienter med kunstig hjerteklaff eller atrieflimmer; for forebygging av akutt hjerteinfarkt (AMI) hos pasienter med perifer arteriell sykdom og pasienter med annen årsak til høy risiko; for forebygging av slag, reinfarkter og for å redusere mortalitet hos pasienter med AMI.

Mange leger er tilbakeholden med å foreskrive warfarin fordi de frykter at medikamentet kan forårsake blødninger. Pasienter som behandles med warfarin må monitoreres nøye for å unngå blødninger. Det er vist at warfarin gir en signifikant reduksjon i antall slagtilfeller og for disse indikasjonene er en moderat antikoagulasjonsintensitet anbefalt (INR 2.0-3.0). (5)

Merk:

  • Antikoagulasjonsmidler har et smalt terapeutisk vindu og det tar lang tid fra inntak til full virkning av medikamentet. Warfarin kan også ha en uforutsigbar farmakologi, og mange matvarer og medikamenter kan interferere på virkningen. Regelmessig måling av PT-INR og ev. justering av medikamentdose er derfor nødvendig for å opprettholde en optimal behandlingseffekt. (1)

Nye antikoagulasjonsmidler på markedet

I løpet av de siste årene har flere nye medikamenter blitt godkjent for antikoagulasjonsbehandling. De nye medikamentene har følgende fordeler:2,3

  • Krever ikke monitorering
  • Bredere terapeutisk område
  • Enklere kinetikk
  • Raskere behandlingseffekt og kortere halveringstid
  • Færre eller ingen medikament- og matinterferenser

Dabigatran, rivaroxaban og apixaban viste først å være like gode som warfarin til å forebygge slag og systemisk embolisme.  Senere studier har også vist at apixaban og dagibatran i 150mg dose, gir bedre resultat enn warfarin. 

Dessverre ble ikke warfarin-gruppen monitorert nøye nok i disse studiene. Som beskrevet andre steder på denne siden, vil warfarinpasienter som utfører egenmåling av PT-INR en gang per uke eller hver andre uke, oppnå en vesentlig økning i TTR med færre alvorlige komplikasjoner som resultat.

Vurderinger ved valg av antikoagulasjonsregime

Følgende pasientrelaterte faktorer er viktig:

  • Blødningsrisiko7,8
  • HAS-BLED score (≥ 3 poeng = høy risiko)8
  • Mekanisk hjerteklaff eller hemodynamisk signifikant hjerteklaffsykdom6
  • Nyrefunksjon6,7
  • Fremskreden leversykdom6
  • Kroppsvekt7
  • Risiko for koronare hendelser7
  • Dyspepsi7
  • Pasientens preferanser8
  • Evne til å vedlikeholde en trygg antikoagulasjon over tid8
  • Eksisterende, stabil antikoagulasjonsbehandling6

    For pasienter i følgende undergrupper er derfor warfarin med monitorering fortsatt standard:
  • Risiko for dårlig overholdelse av medikamentinntak9,10,11
  • Komorbiditet (hypertensjon, hjertesvikt, diabetes)11
  • Pasienter med nedsatt nyrefunksjon10
  • Pasienter med mekanisk hjerteklaff11
  • Eldre pasienter (>75 år)11
  • Pasienter med økt blødningsrisiko12
  • Dersom kostnader spiller en rolle12
  • Dersom pasienten er barn eller ungdom12
  • Pasienten er intolerant for de nye medikamentene13
Referanser
  1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K
    antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.
  2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous
    thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S.
  3. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S-592S.
  4. Coumadin® package insert. Bristol-Myers Squibb:2010.
  5. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-1652.
  6. Fuster et al (2011). Circulation 123:e269-e367
  7. Cairns et al (2011). Can J Cardiol 27: 74–90
  8. Camm et al (2010). Eur Heart J 31:2369-2429
  9. United Kingdom Clinical Pharmacy Association"Position statement on introduction of the new oral anticoagulant"
  10. Wann et al (2011). J Am Coll Cardiol 57:1330-1337
  11. Fuster et al (2011). Circulation 123:269-367
  12. Market research with 288 GPs and 29 experts from Australia, Germany, UK, USA; Q2 2011
  13. Connolly et al (2009). N Engl J Med 361:1139-1151
  14. 2. Schwatrz & Albers (2010). Stroke 41:1307-1309
  15. 3. Moualla & Garcia (2011). Thromb Res 128:210-215